長照法上路,還需要買長照險嗎?

邱正弘 專欄
宏觀財務顧問平台 總經理

圖片來源/shutterstock、製表/羅致函

發佈於 2017年02月10日 上午11:00



有讀者投書詢問:「我目前單身無子女,工作已進入半退休狀態,想請問您,之前看新聞說長照法已通過,那麼是否還需要買商業保險中的長照險?商業保險與政府籌辦的長照險差別在哪?會不會相互重疊或衝突呢?」

在考慮要不要買商業長照險之前,我們先來瞭解為什麼要擔心長期照顧這件事?接著認識長照雙法內容以及商業長照險的保險範圍,才有足夠的資訊能做決策。

長期照顧將是未來嚴重的社會問題

台灣人口急速老化,速度在全世界中僅次於日本。10年後,每3.2個青壯年要養一個老人,每5人中就有1人是65歲以上老人;30年後,更是每3人中就有1人是老年人口。

少子化所造成的超高齡社會即將來臨,扶老比持續攀升,而造成需要看護的疾病和狀態主要為老年失能、失智症、腦中風、脊髓損傷、頭部外傷、精神疾病、愛滋病患者、癌症末期患者以及各種退化性疾病。因此伴隨而來的長期照顧問題將成為未來青壯年人口嚴重的負擔。根據世界衛生組織推估,長期照顧潛在需求為7~9年,而國內研究台灣人一生中需要被長期照顧的時間約為7.3年,男性平均為6.4年,女性則高達8.2年。

長照1.0 VS. 長照2.0

有鑑於此,政府於2007年實行了長照十年計畫(長照1.0),提供照顧服務、居家護理、復健服務、喘息服務、交通接送、輔具服務、營養餐飲及機構服務等八大項長照服務,且政府補助70%的服務費用!

不過,在預算有限的狀況下,長照1.0有許多限制,如申請條件嚴苛、服務給付缺乏彈性和照顧服務員人力不足等,導致服務不夠好用,也僅有25.6%的民眾知道有相關服務與補助。

因此,政府開始推動長照十年2.0,以彌補1.0的限制。其中與服務提供、專業人員和機構管理,以及經費來源有關的《長期照顧服務法》已於2015年立法院三讀通過,於2017年6月正式施行;而與保險費率、負擔比率、申請核定、保險給付及經費管理等相關的《長期照顧保險法》前年行政院已通過草案。

長照雙法重點

★保費來源:
可分為「稅收制」與「保險制」兩種做法,各有其利弊,前政府規劃的保險制尚未啟動,便因政黨輪替而全面改為稅收制,並於今年1/26修正了《長期照顧服務法》條文,增加遺贈稅和菸稅,估計每年可挹注288億,加上衛福部等單位今年編列預算共計177.5億,確立了長照相關財源。

★申請評估:

Q1:什麼樣的情況符合申請要件?
A1:身心失能(身體或心智功能部分或全部喪失,致其日常生活需他人協助者)持續已達或預期達6個月以上者,依其個人或其照顧者之需要,所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。→做做看,長照保險多元評估量表(P.42)

Q2:如何申請?誰來評估?
A2:填具申請書,並檢附相關資料,向健保署申請保險給付(相關文件細節尚未出爐)。健保署受理申請後,進行長照需要評估,並於三十個工作日內,對於符合保險給付者,核復照顧計畫;對於不符合保險給付者,回復其不符合之理由。

★服務項目:

Q1:服務內容?
A1:保險人評估保險對象有長照需要時,應依其照顧計畫(包括長照需要等級),提供下列保險給付:
1.身體照顧服務。
2.日常生活照顧及家事服務。
3.安全看視服務。
4.護理服務。
5.自我照顧能力或復健訓練服務。
6.輔具服務。
7.居家無障礙空間規劃或修繕服務。
8.交通接送服務。
9.喘息服務。
10.照顧訓練服務。
11.照顧諮詢服務。
12.關懷訪視服務。
13.照顧者現金給付。
14.其他經主管機關公告之服務。
→ 詳見《長期照顧保險法》第34條(P.16)
→ 長照保險給付案例(P.18〜23)

不包括下列費用或服務:
1.膳食費。
2.住宿費。
3.證明文件費。
4.因同一目的已由全民健康保險取得之給付或依其他法令已由各級政府負擔之費用或服務。
5.其他經主管機關公告者。
另外,保險對象應自行負擔保險給付費用之15%。

困難與挑戰

政策制定最大挑戰是高齡化的速度,但目前政府的腳步仍是慢半拍。衛福部預估長照2.0上路第一年,照護人力的缺口將近5,000人到10,000人,目前已擬定二度就業人力回流計畫、引進相關科系畢業生計畫、教育部青年領航計畫...等因應措施。此外,長照財源依賴「稅收制」是否可靠?經費是否充足?還是應該開辦長照保險?如同全民健保、國民年金等,還有待觀察。

商業長照險的理賠標準依條款而異

依長照法預計財源,若平均分配到每位失能者身上,每月能獲得的給付金額約為5,000元(先不論是金額還是服務),顯然無法提供一定品質以上的照護,民眾們仍需自行準備,以防萬一。至於能否藉由商業長照險來做準備?必須先瞭解長照險的保障範圍。

以某保單條款為例,其定義「長期照顧狀態」需符合二項情形之一者:
一、生理功能障礙:被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities Daily Living ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙

前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下:
1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脫衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

二、認知功能障礙:被保險人經專科醫師診斷判定為失智狀態(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9CM)編號第二百九十號、第二百九十四號及第三百三十一號點零所稱病症,如附表三)並有分辨上障礙,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Scale,CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination,MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者:
1.時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等
2.場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所
3.人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人
由以上條款可以瞭解要符合長照險的理賠標準有一定難度,加上目前市面上的長照險都是「終身型」險種(有定期型的麻煩告訴我),要保到足夠的額度所需負擔的代價太大,因此我建議選擇保障範圍較廣的「定期型」殘廢險與殘扶險,來移轉殘廢及大部分長期照顧狀況下的風險(但沒有一種險種能完全取代另一種),並將省下來的保費,做好退休規劃,累積足夠的資產,才是長遠之計。

最後附上《長期照顧保險經驗資料統計分析》提供參考,可以看出兩項重點:
1.男性長期照顧確診率高於女性,更需要相關保障,但女性投保率卻高於男性。
2.近17年的理賠率 = 0.148%(初次申領長看保險金 / 累計投保件數),不過實際經驗資料需要長時期累積,數據才更有參考性。


本專欄僅反映專家作者意見,不代表本社立場。


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